Eine Krankenkasse entscheidet dann fehlerhaft, wenn sie die Bewilligung eines Hilfsmittels ausschließlich deswegen ablehnt, weil es im Hilfsmittelverzeichnis nicht aufgelistet ist. Sie hat dann die Bandbreite ihrer Entscheidungsmöglichkeiten nicht gesehen und den Blick - rechtswidrig - auf das Hilfsmittel verengt. Ein Widerspruch muss insoweit immer erfolgreich sein.
Der Rechtsprechung und der einschlägigen Fachliteratur lässt sich entnehmen:
Das Hilfsmittelverzeichnis hat rein informatorischen Charakter, d.h. es dient den Krankenkassen, Ärzten und Versicherten als Orientierungshilfe. Ist ein Hilfsmittel nicht aufgelistet, heißt das nicht zwingend, dass es auf keinen Fall verordnet werden könne (vgl. Gustav Figge, Sozialversicherungshandbuch - Leistungsrecht - unter 6.3.4.). Voraussetzung ist aber, dass das Hilfsmittel im Einzelfall erforderlich ist, um eine Behinderung auszugleichen oder den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern.
Negative Voraussetzung ist, dass es sich nicht um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handelt. Das ist nie der Fall, wenn das Hilfsmittel nur von Behinderten benutzt werden kann und Nichtbetroffene es deswegen - zumindest nicht in nennenswertem Umfang - nicht benutzen (vgl. dazu den Artikel im MR 4/99 bzw. das Urteil des BSG, Az. B KR 9/97).
Ist fraglich, ob das Hilfsmittel auch von Nichtbehinderten allgemein im täglichen Leben verwendet wird, müssen dazu im Einzelfall Feststellungen getroffen werden. Das Hilfsmittel muss darüber hinaus zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt werden. Hilfsmittel, die dazu dienen, lediglich die Folgen und Auswirkungen der Behinderung in den verschiedenen Lebensbereichen, insbesondere auf beruflichem und wirtschaftlichem Gebiet sowie im Bereich der Freizeitgestaltung, zu beseitigen oder zu mildern, müssen die gesetzlichen Krankenkassen nicht zur Verfügung stellen.
Im Allgemeinen kann also auch ein nicht aufgelistetes Hilfsmittel gewährt werden, wenn es aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Sofern die Krankenkasse die medizinische Erforderlichkeit bezweifelt, ist eine eingehende Begründung durch den behandelnden Arzt sinnvoll.
G. Geray, Rechtsreferent der DGM
| Veröffentlicht in: | muskel report
Zeitschrift der Deutschen Gesellschaft für Muskelkranke Heft 4/00 |